ST Analys av fostrets EKG
Syrebrist under förlossning är en känd orsak till livslånga neurologiska skador. Svår asfyxi som resulterar i neurologiska skador eller perinatal död är ovanlig men de mänskliga, sociala och ekonomiska konsekvenserna av ett skadat barn är så allvarliga att det motiverar alla satsningar för att identifiera foster i riskzonen.
Registrering av fostrets hjärtfrekvens och värkarbete är numera standard i alla industriländer. CTG-mönstret innehåller viktig information och ger värdefull kunskap om fostrets tillstånd. Ett normalt CTG-mönster med god variabilitet och accelerationer tyder på att fostret har resurser att reagera på syrebrist. Ett CTG-mönster med nedsatt variabilitet och reaktivitet tyder däremot på att fostret inte har tillräckliga resurser. Som komplement till informationen som CTG-mönstret ger, ger fostrets EKG-kurva ytterligare information beträffande fostrets tillstånd under förlossningen.
ST-analys baseras på förändringar i fostrets EKG-vågform som resultat av hjärtmuskelns anpassning till syrebrist. Det är en automatisk analys i realtid av ST-intervallet i fostrets EKG-kurva. STAN-metoden innefattar CTG-registrering (fostrets hjärtfrekvens och värkarbete) kompletterad med information från den automatiska ST-analysen.
ST-analys har utvärderats i ett stort antal studier. Inledande forskning genomfördes i prekliniska djurstudier under tidigt 70-tal. I Cochrane Review från 2006 om foster EKG under förlossning (1) som innefattar då publicerade kliniska randomiserade studier, finns en metaanalys som stödjer användning av ST-analys.
Den svenska randomiserade studien(2) omfattade 4966 fullgångna foster från tre stora förlossningskliniker. Efter att ha uteslutit inadekvata registreringar och missbildade foster visade resultaten en minskning med 61 % av antalet barn födda med metabolisk acidos i gruppen som övervakades med CTG + ST samtidigt som antalet operativa ingrepp på grund av hotande fosterasfyxi minskade med 28 %. Författarna konkluderade att övervakning under förlossningen där CTG kombineras med automatisk analys av ST-intervallet ökar obstetrikerns förmåga att identifiera hypoxi hos ett foster och vidta mer adekvata åtgärder, vilket leder till förbättrat perinatalt utfall.
En uppföljning av den svenska studien(3) utvärderade det neonatala utfallet med fokus på komplicerade och svåra fall. Studien visade en minskad förekomst av nyfödda barn med tydliga neurologiska symtom i gruppen övervakad med CTG + ST. Författarna konkluderade att studiens viktigaste resultat var att visa på betydelsen av att ST-förändringar upptäcks i rätt tid, vilket möjliggör tidigare och relevantare ingrepp.
Den första amerikanska studien av ST-analys(4) var en prospektiv, icke randomiserad studie som omfattande 530 patienter från blandade populationer vid sex sjukhus. Resultatet visade att ST-analys kan användas som stöd för obstetriskt beslutfattande och att onödiga ingrepp utan risk kan undvikas även vid avvikande CTG-kurva. Författarna konkluderade att amerikanska förlossningskliniker kan använda ST-analys på ett effektivt sätt liknande det som används av erfarna STAN-användare i Europa.
STAN-metoden är ett kostnadseffektivt alternativ till övervakning med enbart CTG. I en nyligen avslutad hälsoekonomisk studie (5)används en ”besluts-träd” modell för att jämföra de två behandlingsstrategierna. Uppskattning av effekter och kostnader hämtades från litteraturen och dessa extrapolerades till ett livstidsperspektiv för att beräkna sannolikheten att utveckla cerebral pares och dess effekter på kvalitetsjusterade levnadsår (QALY). Analysen visade att STAN-metoden var både mer effektiv och mindre kostsam och att den följaktligen var dominant över övervakning med enbart CTG. Signifikant antal QALYs vinns tack vare användning av ST-analys. Således är STAN-metoden den rekommenderade strategin.
1. Cochrane Review: Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. Neilson JP. The Cochrane Library, Issue 3, 2006.
2. Amer-Wåhlin et al. Intrapartum Fetal Monitoring: Cardiotocography versus Cardiotocography plus ST Analysis of the Fetal ECG. A Swedish Randomized Controlled Trial. Lancet 2001;358:534-38.
3. Norén et al. Fetal electrocardiography in labour and neonatal outcome: data from the Swedish randomised controlled trial on intrapartum fetal monitoring. Am.J.Obstet.Gynecol. 2003, 188:183-192.
4. United States multicenter clinical usage study of the STAN 21 electronic fetal monitoring system. Devoe LD, Ross M, Wilde C, Beal M, Lysikewicz A, Maier J, Vines V, Amer-Wåhlin I, Lilja L, Norén H, Maulik D. Am J Obstet Gynecol. 2006;195: 729–34.
5. The cost-effectiveness of foetal monitoring with ST analysis (2007). Heintz, E. BJOG 2007:8. Center for Medical Technology Assessment (CMT). Linköping University. Sweden.